Ga door naar hoofdcontent
LiteratuurR.R.W.J. van der Hulst – Glutamine, An Essential Nutrient For The Gut

R.R.W.J. van der Hulst – Glutamine, An Essential Nutrient For The Gut

Afbeelding voor R.R.W.J. van der Hulst – Glutamine, An Essential Nutrient For The Gut


Chapter 1

This chapter gives a definition of port-wine stain (capillary vascular malformation) and describes how patient history and time course can distinguish a PWS from a hemangioma. Psychosocial mechanisms are identified which may have an impact on persons with a visible anomaly. An overview is given of treatment options for vascular birthmarks including their disadvantages and the view on flash-lamp-pumped pulsed-dye laser treatment at the beginning of our study.

Chapter 2

Questioning of patients applying for laser treatment on prevalence of vascular malformations in their family showed a much higher family tendency (19.6%) for port-wine stains (PWS) than could be expected, based on PWS incidence studies (0.3-0.6%). Interesting pedigrees of affected families could be drawn. However, clear patterns of inheritance could not be found in most instances. These data are put in the context of new developments in the field of angiogenesis and genetics. Genes are detected which show the defect in the origin of vascular anomalies in Rendu-Osler-Weber disease and certain venous malformations where the endothelium seems normal but the coding of muscular wall and matrix is insufficient. Our next step has to go in the direction of DNA material in search of candidate genes.

Chapter 3

We prospectively studied 100 previously untreated patients with a PWS in head or neck. They were divided in four age groups (0-5, 6-11, 12-17, 18-30 years), before treatment with the flash-lamp-pumped pulsed-dye laser. The outcome measure was lightening of the PWS (reduction of difference in color between the skin with the stain and contralateral healthy side skin) as measured with a colorimeter after an average of five treatments (range, three to seven) of the entire lesion.

Of the 100 patients, 11 could not be included in the analysis. The average initial sizes, locations, and colors of the PWS were similar among the groups. When all 89 patients were analyzed together, the average reduction in color between the skin with the PWS and contralateral healthy skin was 40 percent. Difference between age groups in the average reduction in color differences were not significant (P=0.26). We did not confirm the hypothesis that treatment of PWS at an early age is more effective than laser treatment at a later age.

Chapter 4

Children with a facial PWS can be treated with the flash-lamp-pumped pulsed-dye laser. We addressed the following questions: which newborns are at risk to develop ophthalmologic and neurologic symptoms and at what age can these problems be expected?

Among a group of 198 patients between 0-30 years of age medical history was obtained. Children < 6 years of age were referred for ophthalmologic and neurologic screening, when not checked earlier. Location and extent of the PWS were recorded according the division of the ophthalmic and cervical nerves. Involvement of the eyelids was separately noted.

Overall, 31 patients had neuro-ophthalmologic sequelae. When the PWS was localized on both upper and lower eyelid 55 percent had involvement of the accompanying eye. No eye problems were seen when the eyelid was free of this birthmark. Patients with a PWS extending over VI,2,3 had in 46% neurologic problems. When the PWS was located in V3 and C2,3 eye pathology was never seen. Seizures were almost always present before the age of one year. Eye involvement was diagnosed from birth to 28 years of age.

Advice for screening and follow up should be given depending on location and extent of the PWS. This counts for ophthalmologic and neurological sequelae. Unfortunately we were not able to follow patients from birth until adulthood. Only a very long follow up can give the exact answer on the above-mentioned question when eye pathology will develop.

Data regarding prevalence of neurologic pathology may be influenced by the fact that parents of children with a bad neurologic prognosis already from birth are less likely to present their children for tunable-pulsed-dye laser therapy.

Chapter 5

To assess the impact of a facial PWS on behavioral problems in children and on health related quality of life in adults a survey by questionnaire was done. All patients applied for treatment with the flash-lamp-pumped pulsed-dye laser and were not treated before. Two standard general instruments were used, as well as a more specific PWS questionnaire. Children’s (4-12 years) parents received the Child Behavior Checklist (CBCL). Adolescents and adults (13-31 years) received a short version of the RAND Health Insurance Questionnaire from the Medical Outcome Study (MOS-24). A specific PWS questionnaire was sent to both age groups.

The results of the CBCL were compared to a Dutch reference group, from children with constipation and compared to another group of children with a PWS. The results of the MOS-24 were compared with those of a reference population without chronic illness. Children’s parents reported no significant problem behavior. Adults reported low scores for mental health, self perceived health and vitality/health. Adolescents and adults showed statistically significant negative consequences of their PWS in social contacts compared to children (PO.001, Mann Whitney). This study confirms the presence of psychological problems in patients with a PWS.

Chapter 6

Introduction of the flash-lamp-pumped pulsed-dye-laser has mostly been evaluated in terms of clearance. We assessed the consequences of the introduction of laser therapy in childhood. A study was performed in 43 consecutive patients (aged 4-12) with a facial PWS who started treatment. Two separate evaluation questionnaires, completed by the children’s parents, were distributed.

Response rates were 88% and 95% respectively. Children went through a mean treatment period of 2.5 years. Thirteen (32%) children could not be treated without general anesthesia. Parents reported an extra time-investment in the week following treatment. Most children (95%) missed two days of school for each visit. Only a small number of parents did not perceive the laser treatment as painful; 50% felt the treatment to be a burden for their child. Purpura after treatment were experienced as a stigma. Overall, parents (85%) felt it took a long time to gain optimal clearance. When considering laser treatment for a child, one can not neglect by the additional consequences: pain management, the impact of repetitive treatments, discomfort, anxiety, and the motivation of the child.

Chapter 7

A group of seven patients is described which were all referred for flash-lamp-pulsed dye-laser treatment. At examination, these patients had capillary-venous malformations known as: sinus pericranii. This entity is made up by a combination of certain features: extracerebral vascular malformation, with intracerebral vascular connections. An intracerebral venous malformation can be coexistent. Diagnostic procedures and therapeutic options are described.


Hoofdstuk 1

Geeft een bruikbare definitie van de diagnose “wijnvlek”, namelijk een capillaire malformatie. Hierbij wordt de indeling volgens Mulliken gevolgd, die vasculaire malformaties indeelt naar soort vaten uit welke de malformatie bestaat: capillair, veneus, arterieel, lymfatisch, of een combinatie van deze. Door middel van een adequate anamnese en het beloop van de aandoening in de tijd kan een wijnvlek van een haemangioom worden onderscheiden. Psychosociale mechanismen worden genoemd die een rol blijken te spelen bij personen met een zichtbare afwijking. Een overzicht wordt gegeven van behandelingsmogelijkheden voor wijnvlekken evenals de voor- en nadelen hieraan verbonden. Daarnaast worden de meningen ten aan zien flash-lamp-pumped pulsed-dye laser behandeling beschreven zoals in zwang aan het begin van deze studie.

Hoofdstuk 2

Patiënten, die zich aanmelden voor behandeling van hun wijnvlek, werd gevraagd naar het voorkomen van aangeboren vaataandoeningen in de familie. Hierbij kwam een veel hoger percentage van patiënten met een positieve familieanamnese voor (19.6%) dan op grond van incidentie studies kon worden verwacht (0.3-0.6%). Stambomen van aangedane families werden ontworpen. Eenduidige overervingpatronen konden niet worden gesignaleerd. Onze bevindingen worden geplaatst naast nieuwe gegevens van het terrein van de angiogenesis en genetica. Genetische studies hebben het gen defect aangetoond verantwoordelijk voor het ontstaan van de vaatafwijkingen bij de ziekte van Rendu-Osler-Weber en enkele veneuze vaatanomalieën. Het endotheel blijkt hier normaal, maar spieren en matrix van de vaatwand blijken onvoldoende ontwikkeld. Na het onderzoek naar het voorkomen van wijnvlekken binnen families, moet de volgende stap zijn het verzamelen van DNA materiaal van patiënten met en zonder wijnvlek in deze families. Hopelijk leidt dit dan tot de vondst van een candidaat-gen.

Hoofdstuk 3

Wij hebben een prospectieve studie verricht bij 100 patiënten met een wijnvlek in hals en gelaat. Deze patiënten werden niet eerder behandeld. Er werden vier leeftijdsgroepen geformeerd (0-5, 6-11, 12-17, 18-30) waarover de patiënten verdeeld werden voor behandeling met de flash-lamp-pumpcd pulsed-dye laser. De uitkomstmaat was het opbleken van de wijnvlek (vermindering in kleurverschil tussen de huid met de wijnvlek en de contralaterale gezonde huid). De kleur werd gemeten met een kleurmeter na gemiddeld vijf behandelingen (spreiding, drie tot zeven) van de gehele laesie. Van de 100 patiënten konden 11 niet worden opgenomen in de uiteindelijke analyse, omdat ze minder dan drie of meer dan zeven behandelingen hadden gehad ten tijde van de analyse, of een verkeerde uitgangs-kleurmeting hadden, of niet bereikbaar waren voor follow-up. De grootte, lokalisatie en kleur van de wijnvlek waren voor alle groepen gelijk. Bij analyse van alle 89 patiënten tezamen was de gemiddelde reductie in kleur tussen de huid met de wijnvlek en de contralaterale gezonde huid 40 procent. Het verschil in gemiddelde reductie in kleurverschil tussen de leeftijdsgroepen was niet significant (p=0.26). Aan het einde van de studie hadden slecht 7 van 89 patiënten de behandeling afgesloten. Bij geen van deze patiënten werd volledige opbleking bereikt. De behandeling werd bij alle beëindigd omdat tijdens de laatste drie behandelingen geen verdere opbleking werd bereikt.

Wij hebben niet aangetoond dat behandeling van wijnvlekken op jonge leeftijd meer effectief is dan behandeling op latere leeftijd.

Hoofdstuk 4

Kinderen met wijnvlekken in het gelaat kunnen vrijwel direct na de geboorte behandeld worden met de flash-lamp-pumped pulsed-dye laser. Sommige van deze kinderen hebben kans op neurologische afwijkingen en /of ophthalmologische problemen, die zich pas in de loop van de tijd openbaren.

Van een groep van 198 patiënten tussen 0-30 jaar werden de relevante medische gegevens verzameld. Kinderen onder de zes jaar werden verwezen voor onderzoek door neuroloog en oogarts. Lokalisatie en uitbreiding van de wijnvlek werden genoteerd volgens het verloop van de takken van de nervus trigeminus en de cervicale zenuwen. De aanwezigheid van een wijnvlek op de oogleden werd separaat genoteerd. In de hele groep werden bij 31 patiënten neuro-ophthalmologische afwijkingen gevonden. Bij patiënten met een wijnvlek op zowel onder- als bovenooglid bleek in 55 % het oog zelf aangedaan. Wanneer de oogleden vrij waren van wijnvlek bleek het oog nooit afwijkingen te vertonen. Bij patiënten waarbij de wijnvlek zich uitstrekte over de eerste, tweede en derde tak van de nervus trigeminus (VI, V2, V3) werd in 46 % neurologische afwijkingen gevonden en in 61 % oogafwijkingen. Een wijnvlek in V3 en Cl,2 ging nooit gepaard met oogpathologie. Epileptische insulten werden vrijwel altijd gesignaleerd voor het einde van eerste levensjaar. Oogafwijkingen werden gediagnos-tiseerd vanaf de geboorte tot de leeftijd van 28 jaar. Afhankelijk van lokalisatie en uitbreiding van de wijnvlek zou het advies moeten worden gegeven de patiënt met de wijnvlek te laten screenen door neuroloog en oogarts.

Hoofdstuk 5

Ten einde de impact vast te stellen van het hebben van een wijnvlek in het gelaat op eventueel probleem gedrag bij kinderen en op kwaliteit van leven in jong volwassenen, werd een onderzoek verricht middels vragenlijsten. Alle patiënten meldden zich aan voor behandeling met de flash-lamp-pumped pulsed-dye laser. Geen van hen was eerder behandeld. Als uitkomstmaat dienden twee algemene standaard instrumenten en een meer specifieke PWS vragenlijst. Ouders van kinderen (4-12 jaar) ontvingen de Child Behaviour Checklist (CBCL). (Jong) volwassenen (13-31 jaar) ontvingen een verkorte versie van de RAND Health Insurance Questionnair uit de Medical Outcone Study (MOS-24). Een specifieke wijnvlek-vragenlijst werd naar beide leeftijdsgroepen verzonden. De resultaten van de CBCL werden vergeleken met die verkregen in een Nederlandse referentiegroep, bestaande uit kinderen met constipatie, en met de gegevens van een andere groep kinderen met een wijnvlek. De resultaten verkregen met de MOS-24 werden vergeleken met die van een referentie populatie “zonder chronische ziekten”. De ouders van de kinderen met een wijnvlek rapporteerden geen significant probleemgedrag. Volwassenen meldden lage scores aangaande geestelijke gezondheid, gezondheid zoals door hen zelf ervaren en vitaliteit/gezondheid. Bij adolescenten en volwassenen werd statistisch significant, meer negatieve gevolgen gezien van het hebben van een wijnvlek bij het leggen van sociale contacten, dan bij kinderen (P<0.001, Mann Whitney).

Hoofdstuk 6

De introductie van de flash-lamp-pumped pulsed-dye laser wordt meestal geëvalueerd ten aanzien van opbleking van de wijnvlek. We hebben gekeken naar de gevolgen van de introductie van deze laserbehandeling op de kinderleeftijd. Hiertoe werd een groep van 43 opeenvolgende patiënten (leeftijd 4-12 jaar) bestudeerd, die zich met een wijnvlek in het gelaat voor behandeling meldden. Twee aparte vragenlijsten ter evaluatie werden gedistribueerd. Deze vragenlijst werd ongevuld door de ouders van de kinderen. De kinderen werden gemiddeld gedurende 2.5 jaar behandeld. Dertien (32%) kinderen konden niet worden behandeld zonder algehele anesthesie. De ouders meldden een extra tijdsinvestering in de week volgend op de behandeling. De meeste kinderen (95%) misten twee dagen school na elke behandeling. Slechts een klein aantal ouders ervoer de laserbehandeling als niet-pijnlijk: 50% vond de behandeling een aanzienlijke belasting voor zijn kind. Purpura (blauw-zwarte verkleuring) na de behandeling werden als een stigma ervaren. In het algemeen vonden de ouders het lang duren voor optimale opbleking werd bereikt. Wanneer flash-lamp-pumped pulsed-dye laser behandeling van een kind wordt overwogen, kan men de bijkomende consequenties niet negeren: behandeling van pijn, de gevolgen van het herhaaldelijk moeten behandelen, de onaangename ervaring, angst en de motivatie van het kind.

Hoofdstuk 7

Een groep van zeven patiënten wordt beschreven, die alle verwezen werden voor behandeling met de flash-lamp-pumped pulsed-dye laser. Zij hadden echter een capillair-veneuze malformatie die bekend staat als: sinus pericranii. Deze aandoening bestaat uit een extracerebrale vaatmal formatie met intracerebrale vasculaire verbindingen. Een intracerebrale veneuze malformatie kan hierbij aanwezig zijn. Diagnostische procedures en therapeutische mogelijkheden worden besproken.